Certificat de Non Gage

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LA PLAQUE D'IMMATRICULATION

Numéro d’identification (E) *

Mise en circulation (B) *

Genre (J1) *

Dénomination commerciale (D.3) *

Type, variante, version (D.2) *

Energie (P3) *

Kilométrage inscrit au compteur du véhicule *

Date de la cession *

Genre *

Puissance fiscale *

Emission de CO2 *

Marque *

IDENTIFICATION DE L'ANCIEN PROPRIÉTAIRE

Vous Êtes ?

Particulier Entreprise Association

Sexe *

Femme Homme

prénom *

Nom *

Nom d'usage (ex: nom d'épouse)

N° de la voie *

Extension (bis, ter)

Type de voie (avenue, etc) *

Nom de la voie *

Code postal *

Commune *

Certifie (veuillez cocher la case correspondante) *

Céder Céder pour destruction

Ville *

Je certifie en outre (veuillez cocher la case correspondante): *

Avoir remis au nouveau propriétaire un certificat établi depuis moins de quinze jours par le ministre de l’Intérieur, attestant à sa date d’édition de la situation administrative du véhicule Que ce véhicule n’a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformité ou de l’actuel certificat d’immatriculation Que ce véhicule est cédé pour destruction à un professionnel de la destruction des véhicules hors d’usage (VHU) portant le n° d’agrément :

Fait à *

IDENTIFICATION DU NOUVEAU PROPRIÉTAIRE

Vous Êtes ?

Particulier Entreprise Association

Sexe *

Femme Homme

Date de naissance *

Lieu de naissance *

prénom *

Nom *

Nom d'usage (ex: nom d'épouse)

N° de la voie *

Extension (bis, ter)

Type de voie (avenue, etc) *

Nom de la voie *

Code postal *

Ville *

Certifie (veuillez cocher la case correspondante): *

Acquérir le véhicule désigné ci-dessus aux dates et heures indiquées par l’ancien propriétaire Avoir été informé de la situation administrative du véhicule

E-mail *

Confirmation E-mail *

Téléphone mobile *

Téléphone fixe